La ricostruzione della nuova mammella avviene nella maggior parte dei casi contestualmente all’intervento di asportazione del tumore e si esegue mediante l’inserimento di una protesi o di un espansore in sede retromuscolare (al di sotto del muscolo gran pettorale e, possibilmente con copertura anche della fascia o del muscolo serrato).

Tecnica con Espansori
Questa metodica ricostruttiva con uso di protesi prevede due tempi chirurgici: uno per l’inserimento di un espansore della cute e il secondo per la sostituzione di questo con la protesi definitiva. Nella prima fase chirurgica, solitamente eseguita in contemporanea con la mastectomia, si inserisce un espansore mammario, una sorta di protesi vuota con una piccola valvola, le cui misure sono scelte sulla base di quelle della mammella controlaterale. L’espansore viene collocato in una tasca completamente sottomuscolare, formata dal muscolo Grande Pettorale e dal muscolo Serrato Anteriore, e infine si suturano i due muscoli tra loro, e sopra di essi si sutura la cute, lasciando dei drenaggi in aspirazione. L’espansore mammario è costituito da un “palloncino” di silicone, il cui progressivo riempimento con soluzione fisiologica consente, nel corso dei mesi successivi, di “espandere” i tessuti della mammella residua e quindi prepararli per l’impianto di una protesi definitiva. Il volume finale della mammella espansa  deve essere maggiore di circa il 30% rispetto a quello della mammella sana. E’ opportuno mantenere l’ eccesso volumetrico per almeno sei mesi in modo di contrastare l’elasticità dei tessuti che inevitabilmente tenderebbe di per sè a riportare la  mammella al volume originario

Già in sala operatoria l’espansore viene riempito in modo da ridurre gli spazi morti, mentre nel periodo successivo sarà riempito con iniezione di liquido attraverso una piccola valvola con frequenza settimanale e in ragione di circa il 10% del suo volume fino e oltre il suo volume massimo. Così facendo si determina un aumento della superficie cutanea toracica necessaria per ricostruire nel secondo tempo chirurgico la protuberanza mammaria. Dopo aver ottenuto una valida espansione con ipercorrezione del difetto, si procede, nel secondo tempo chirurgico, alla rimozione dell’espansore, accedendo attraverso la pregressa cicatrice, e alla sostituzione dello stesso con la protesi definitiva, che sarà impiantata di volume idoneo a ricostruire una mammella simile a quella controlaterale.

La ricostruzione con Espansore  è indicata quando:

• Non è disponibile un’area di donazione di tessuto autologo (ad es. addome) idonea a trasferire un lembo;
• Non è prevista radioterapia;
• Si richiede la ricostruzione di una mammella poco voluminosa e preferibilmente si vuole eseguire anche un incremento (mastoplastica additiva) della mammella controlaterale;

mentre è controindicata:

• Se è stata praticata o si prevede radioterapia;
• In caso di mastectomia radicale totale (sec. Halsted), allargata alla cute e/o ai muscoli pettorali.

Ai fini del risultato, è fondamentale il corretto posizionamento dell’espansore, specie per quanto riguarda il futuro neo-solco sottomammario.

Presidi Protesici
L’uso di presidi protesici, cioè di protesi al silicone, fornisce il vantaggio di evitare l’esecuzione di un prelievo di tessuto da un’area donatrice e quindi riduce l’impegno fisico del paziente e i tempi operatori. Talvolta però si deve ricorrere a più di un intervento, ritardando così il completamento dell’iter ricostruttivo. In pazienti con mammelle piccole queste metodiche offrono la possibilità di eseguire contemporaneamente una mastoplastica additiva controlaterale. Lo svantaggio fondamentale nell’uso di protesi nell’ambito della chirurgia plastico ricostruttiva in seguito a un tumore è costituito dall’incompatibilità con la radioterapia che, infatti, determina con alta probabilità la necrosi della cute di rivestimento e l’estrusione della protesi stessa. Relativamente alla forma degli impianti è fondamentale utilizzare in chirurgia ricostruttiva protesi di profilo anatomico (“a goccia”), che meglio riproducono una forma per quanto possibile naturale con polo superiore pianeggiante e polo inferiore convesso.

Se è vero quindi che con questa metodica non si aggiungono altre cicatrici nella regione mammaria da ricostruire, è altrettanto vero che spesso non è possibile ricostruire una mammella con una ptosi sufficientemente naturale, quindi per il raggiungimento di una valida simmetria spesso si rende necessaria una mastoplastica riduttiva o una mastopessi d’adeguamento della mammella controlaterale. Un ulteriore svantaggio, che si manifesta soprattutto nelle ricostruzioni monolaterali, è dato dalla più o meno lenta ma inesorabile perdita della simmetria, in quanto la mammella controlaterale continua ad andare incontro ai normali processi di senescenza quali atrofia e ptosi, mentre quella ricostruita rimane molto più stabile e rigida nel tempo. Altri problemi connessi all’uso delle protesi sono il rischio di spostamento nel tempo delle stesse e l’insorgere di contratture capsulari, effetto della biologica reazione del corpo all’introduzione di un oggetto estraneo.