Le metodiche che prevedono l’uso di tessuti autologhi, cioè della stessa paziente, hanno il vantaggio di offrire la ricostruzione di una neo-mammella molto naturale, in quanto costituita da tessuto adiposo, e pertanto con caratteristiche fisiche molto simili a quella controlaterale. Consentono inoltre il conseguimento di un valido solco sottomammario e di un volume mammario spesso del tutto simile al controlaterale, evitando quindi l’adeguamento dell’altra mammella. Un altro vantaggio inoltre è dato dall’evitare l’uso di presidi protesici, che consente eventualmente la possibilità di eseguire la radioterapia post-operatoria, ben consapevoli che potrebbe comunque determinare una perdita relativa della simmetria conseguita.

Rispetto all’uso delle protesi si evita il rischio di successivi interventi operatori negli anni a seguire per l’eventuale insorgere di complicanze tipiche come gli spostamenti e contratture capsulari. Rispetto alle protesi comportano, infine, il vantaggio di evitare differenze di comportamento e al tatto rispetto alla mammella controlaterale, e di avere una neo-mammella che prosegue il normale percorso biologico legato all’età e alle variazioni di peso corporeo, evitando asimmetrie e differenze evidenti. Va precisato che l’uso di tessuti autologhi in ricostruzione mammaria, comporta comunque l’esecuzione d’interventi genericamente più invasivi, rispetto al ricorso alle sole protesi, che richiedono quindi una degenza prolungata (in media 5-7 giorni), una più lunga riabilitazione post-operatoria, cicatrici a livello delle sedi di prelievo ma in particolare si richiede una più alta competenza chirurgica specialistica (ad es. ricostruzioni microchirurgiche) e una particolare organizzazione dei team chirurgici e anestesiologici, non sempre disponibile in tutti i presidi ospedalieri. I lembi più comunemente utilizzati sono il : DIEP Flap, TRAM Flap; Latissimus Dorsi flap.

Ricostruzione con lembo D.I.E.P. (Deep Inferior Epigastric Perforator)
Il lembo di tessuto autologo D.I.E.P. usato per la ricostruzione in questo caso prende il nome dai vasi perforanti della arteria epigastrica inferiore profonda (deep inferior epigastric perporator). L’intervento consiste nel trasferimento in sede toracica di una losanga di tessuto cutaneo-adiposo o solo adiposo, prelevato dalla porzione sotto-ombelicale dell’addome mediante l’isolamento delle perforanti sotto-ombelicali dell’arteria e vena Epigastrica Inferiore Profonda. A differenza del lembo T.R.A.M, il lembo D.I.E.P. non prevede il sacrificio di muscolo retto dell’addome, ma solo una limitata incisione dello stesso per accedere al peduncolo vascolare, pertanto il suo prelievo non causa alcun difetto funzionale all’area donatrice. Quindi i vasi donatori epigastrici vengono anastomizzati, con metodica microchirurgica, ai vasi riceventi precedentemente preparati, solitamente arteria e vena Circonflessa della Scapola, o anche Toracodorsale, o Mammaria interna. In seguito al prelievo resta nell’area addominale una cicatrice del tutto simile a quella dell’addominoplastica estetica, nascondibile sotto gli slip, mentre in regione mammaria solitamente resta una cicatrice la cui estensione e forma dipende dalle dimensioni della cute rimossa con la mastectomia e quindi reintegrata con il lembo.

L’intervento, in genere della durata media di circa 5-6 ore, viene eseguito in anestesia generale,

Il ricorso alla ricostruzione con lembo D.I.E.P. è indicato:

• Quando sia disponibile un’adeguata area di donazione di tessuto autologo (addome);
• Quando si richiede la ricostruzione di una mammella voluminosa e si vuole evitare un adeguamento della mammella controlaterale;
• Quando è stata praticata o si prevede radioterapia postoperatoria;
• Dopo fallimento di precedenti ricostruzioni mammarie con protesi;
• Dopo mastectomie allargate con ampia rimozione di tessuti molli;

mentre è controindicato se:

• Gli esiti cicatriziali di precedenti interventi non consentono il prelievo del lembo;
• La paziente ha un indice di rischio anestesiologico elevato o rifiuta un intervento lungo (4-5 ore);
• La paziente ha anomalie della coagulazione.

Ricostruzione con lembo T.R.A.M. (Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous)
Tipo Microchirurgico:
Consiste nel trasferimento in sede toracica di una losanga di tessuto muscolo-cutaneo-adiposo o solo muscolo-adiposo, prelevato dalla porzione sotto-ombelicale dell’addome e comprendente la parte distale del muscolo retto addominale, vascolarizzato tramite le perforanti sotto-ombelicali dall’arteria e vena epigastrica inferiore profonda. Anche in questo caso i vasi donatori epigastrici vengono anastomizzati con metodica microchirurgica ai vasi riceventi in area toracica, precedentemente preparati, solitamente l’arteria e vena circonflessa della scapola, oppure toracodorsale, o ancora mammaria interna. Nell’area addominale, così come in regione mammaria, restano cicatrici del tutto simili a quelle del lembo D.I.E.P. Rispetto alla tecnica con D.I.E.P, che ne rappresenta un’evoluzione, la tecnica con T.R.A.M. comporta un rischio maggiore di laparocele, per questo è oggi meno utilizzata.

Tipo Peduncolato:
Consiste nel trasferimento in sede toracica di una losanga di tessuto muscolo-cutaneo-adiposo o solo muscolo-adiposo, prelevato dalla porzione sotto-ombelicale dell’addome. A differenza del precedente esso comprende la parte prossimale del muscolo retto addominale attraverso il quale riceve la vascolarizzazione dalle perforanti sotto-ombelicali dei vasi Epigastrici inferiori che si anastomizzano con l’arteria e vena Epigastrica Superiore. In questo caso non è necessaria alcuna anastomosi microchirurgica dei vasi donatori Epigastrici Superiori, né tantomeno l’isolamento di vasi riceventi. Nell’area addominale così come in regione mammaria esitano cicatrici del tutto simili a quella del lembo D.I.E.P. o del T.R.A.M. microchirurgico.

La ricostruzione con lembo T.R.A.M., sia esso microchirurgico o peduncolato, ha le medesime indicazioni e controindicazioni del lembo D.I.E.P; in aggiunta però, il T.R.A.M. microchirurgico ha lo svantaggio di creare un difetto muscolare nella parete addominale determinando un certo rischio di laparocele e un prolungamento dei tempi di degenza. Tale svantaggio è ancor più importante nel T.R.A.M. peduncolato, in cui il difetto muscolare addominale è ben più ampio rispetto al T.R.A.M. microchirurgico.

Ricostruzione con lembo Gran Dorsale. (Latissimus Dorsi Flap)
L’intervento consiste nel prelievo di tessuti quali cute, adipe e muscolo Gran Dorsale dalla porzione mediale del dorso per la ricostruzione della mammella. Il Gran Dorsale è un muscolo sottile e a forma di ventaglio che origina dalla faccia anteriore delle ultime tre coste, dal margine posteriore e laterale della cresta iliaca e, mediante la fascia toraco-lombare, dalle ultime 6 vertebre toraciche e lombari, e si inserisce sul margine mediale dell’incisura bicipitale dell’omero. Il prelevamento del muscolo Gran Dorsale (al contrario di altri muscoli come il retto dell’addome), non produce evidenti deficit funzionali e la cicatrice, rimane facilmente celata dalla fascia del reggiseno. Il peduncolo vascolare di questo lembo è costituito dall’arteria toracodorsale e dalla vena corrispondente. Il lembo viene prelevato dalla porzione mediale del dorso assieme al suo peduncolo vascolare e viene trasferito tramite tunnelizzazione in sede mammaria per la ricostruzione della neo-mammella. Al di sotto del muscolo può essere inserita una protesi o un espansore, in base all’esigenze ricostruttive ed allo stato dei tessuti locali.

In seguito al prelievo del lembo l’area, nella quale viene posizionato un drenaggio in aspirazione, viene quindi chiusa con una sutura lineare, risultando una cicatrice verticale lungo il dorso, completamente celata dalla fascia del reggiseno.

Questa procedura è indicata se:

• La paziente ha mammelle di piccole/medie dimensioni;
• Quando non sia disponibile un’adeguata area di donazione di tessuto autologo addominale;
• Quando pregressi interventi chirurgici, o la presenza di estese cicatrici, in sede addominale possono interferire con il prelievo del lembo DIEP;

mentre è controindicata se:

• Gli esiti cicatriziali di precedenti interventi non consentono il prelievo del lembo;
• In caso di pregresso danneggiamento da altra chirurgia del peduncolo toracodorsale

Lipofilling o “Innesto adiposo”
Il lipotrapianto e/o lipoinnesto è un intervento chirurgico il cui scopo è il reintegro, o il ripristino, del volume della mammella in toto o di quadranti interessati da deformità o depressioni. Si esegue attraverso il prelievo e il trasferimento di una quantità variabile di tessuto adiposo da una regione donatrice del corpo, solitamente i trocanteri, alla regione mammaria da trattare. La tecnica si applica in casi di traumi che hanno modificato la forma della mammella, asimmetrie congenite e, ultimamente, si sta sperimentando e valutando la sua applicazione per correzioni post quadrantectomie e altri interventi chirurgici a seguito di tumori.

Parte del tessuto adiposo innestato va incontro a riassorbimento, e pertanto, sovente è necessario ricorrere a molteplici sedute (almeno 3) per conseguire la correzione desiderata. L’intervento viene eseguito in anestesia locale, loco-regionale o generale, a seconda dei casi e della associazione con altre procedure, e la durata della procedura dipende dall’ampiezza della regione da trattare.

Previa infiltrazione di 0,5 -1 cc di anestesia locale, si effettuano 2-3 incisioni di 2–3 mm di lunghezza, a livello dell’area donatrice (solitamente addome, fianchi o cosce) dove, mediante cannule a basket da 2,4 mm e siringhe di 10 cc, si effettua un’aspirazione di circa 100-200 cc di adipe che, sterilmente, viene centrifugato secondo la metodica di “Coleman” sino ad ottenere la necessaria quantità di grasso purificato da reimpiantare a livello del difetto. Successivamente, previa esecuzione di piccole incisioni di 1,2 mm a livello mammario, si effettua l’infiltrazione del grasso purificato mediante le stesse siringhe da 10cc e ago cannule da 1-1,3 mm, attraverso tunnel incrociati, sì da ottenere un riempimento omogeneo dell’area interessata. Segue la sutura delle mini incisioni. I trattamenti sono solitamente distanziati di almeno 3-6 mesi.

Tale metodica è indicata se:

• La mammella da ricostruire è di medio/piccolo volume;
• Il difetto è parziale e conseguente ad una quadrantectomia;
• Si vogliono ridurre contemporaneamente accumuli adiposi localizzati;

mentre è controindicata se:

• Sono presenti mammelle di enormi dimensioni che richiedo un numero eccessivo di sedute operatorie;
• La paziente non ha accumuli adiposi disponibili